Covid-19 und Triage: Wer bekommt bei Notstand das Beatmungsgerät?

Triage bezeichnet die Prozedur, in Situationen mit einem unerwartet hohen Aufkommen von Patienten die Ressourcen so zuzuteilen, dass möglichst effizient möglichst vielen geholfen werden kann – bei gleichzeitig begrenzten medizinischen Ressourcen, die eine angemessene Behandlung aller Patienten nicht möglich machen. Die Kriterien der Verteilung der medizinischen Ressourcen müssen den veränderten Bedingungen einer Not- und Ausnahmesituation angepasst werden. Es geht um Priorisierung und Rationierung medizinischer Leistungen. Durch die Entscheidung, wer vorrangig intensivmedizinisch versorgt und wer nachrangig behandelt werden soll, soll die größtmögliche Zahl von Menschenleben gerettet werden.

Es handelt sich bei Triage (von französisch "trier", "sortieren") um eine Maßnahme in einer extremen Notfallsituation. Idealerweise sollte eine solche durch Vorwegmaßnahmen weitgehend vermieden oder zumindest abgemildert werden. Dazu gehören die Erhöhung der medizinischen Kapazitäten, die Zurverfügungstellung von Ressourcen im intensivmedizinischen Bereich, die Verschiebung von medizinisch nicht dringlichen Behandlungen, um dadurch frei werdende Ressourcen im Notfall für die Behandlung von Covid-19-Patienten einsetzen zu können.

Schutz des medizinischen Personals

Wichtig ist ebenso, dass alle im Gesundheitswesen arbeitenden Personen, besonders jene, die mit Patienten in unmittelbaren Kontakt kommen – wie Ärzte, Pflegende, Triage-Teams –, etwa durch Schutzausrüstung bestmöglich vor einer Infektion geschützt werden, und zwar sowohl aus persönlichen Gründen, das heißt zum Schutz ihrer eigenen Gesundheit, als auch aus systemischen Gründen, das heißt zur Gewährleistung einer auch in der Krisenzeit weiterhin funktionierenden Versorgung der Kranken.

Aus immunologischer Sicht sind Maßnahmen erforderlich, um die Infektionskette am effektivsten zu unterbrechen. Dazu gehören idealerweise Massentests. Infizierte sollten nicht erst dann identifiziert und isoliert werden, wenn sie Erkrankungssymptome entwickeln, sondern bereits früher, beziehungsweise – was noch wichtiger wäre – sollten besonders asymptomatisch Infizierte identifiziert und isoliert werden. Ebenso ist jeder einzelne Bürger in seiner persönlichen Verantwortung gefordert, Maßnahmen zur Infektionsvermeidung wie Hygiene und Einhaltung von physischer Distanz konsequent zu befolgen.

Für den Fall, dass Triage unausweichlich wird, muss sie anhand von klar definierten Kriterien erfolgen. Diese müssen offengelegt und transparent kommuniziert sowie diskutiert werden, um einerseits einen möglichst breiten gesellschaftlichen Konsens zu erzielen und andererseits den (potentiellen) Patienten und ihren Angehörigen Sicherheit zu geben. Beide Aspekte sind notwendig, um das Vertrauen in das Gesundheitswesen zu gewährleisten, welches besonders auch in einer derartigen Ausnahmesituation nur als Solidarsystem funktionieren kann.

Entscheidungen sollen im Mehraugen-Prinzip getroffen werden, das bedeutet von einem Triage-Team, nach Möglichkeit bestehend aus wenigstens zwei Intensivmedizinern und einer Pflegeperson, gegebenenfalls aus weiterem Fachpersonal. Triage-Entscheidungen gehören auch für Ärzte nicht zu den gewohnten Aufgaben und können für sie sehr belastend sein. Durch klare Kriterien sowie Empfehlungen von Ethikkommissionen soll ihnen ein wesentlicher Teil der persönlichen Last dieser Entscheidungen abgenommen werden, auch um spätere Gewissenskrisen zu vermeiden.

Es muss schließlich gewährleistet sein, dass im Falle einer unausweichlichen medizinischen Triage-Situation die grundlegenden medizinethischen und moralischen Aspekte beachtet und befolgt werden. Das bedeutet, dass Maßnahmen weiterhin in erster Linie anhand von medizinischen Kriterien unter Berücksichtigung des Willens und des aktuellen klinischen Zustands eines Patienten getroffen werden. Dabei sollen die gängigen, prognostisch relevanten "Scores" angewandt werden. "Scores" sind Punktwerte, die anhand von verschiedenen diagnostischen Parametern (zum Beispiel Alter, Vorerkrankungen, Funktion von Organen, Laborwerte) bestimmt werden, um den Zustand eines Patienten zu erfassen und ihn einer medizinischen Behandlungsgruppe zuzuordnen. In der Intensivmedizin dienen sie zudem der Erfolgs- und Risikoabschätzung.

In einer Triage-Situation spielt die klinische Erfassung von Komorbiditäten, also von Vor- oder Begleiterkrankungen, und des klinischen Allgemeinzustands (im Sinne der klinischen "Frailty") eine Rolle, insofern diese prognostisch relevant sind. In Bezug auf die Prognose und das Mortalitätsrisiko kann zudem das Alter eine Rolle spielen. Komorbiditäten, Frailty und Alter sind nicht per se Ausschlusskriterien im Sinne einer generalisierten Effizienzmaximierung. Ausschlaggebend bleiben vielmehr das Gerechtigkeitsprinzip sowie die möglichst individualisierte Erstellung einer Prognose. Etwaige Ungleichbehandlungen müssen durch medizinische Kriterien wie Dringlichkeit und Erfolgsaussicht begründet werden. Eine Diskriminierung bestimmter Alters- und Patientengruppen ist zu vermeiden.

Weiter nach dem Gerechtigkeitsprinzip handeln

Nur für den Fall, dass es in Ausnahmesituationen aufgrund von Zeitdruck nicht möglich ist, bei mehreren zugleich eingelieferten Patienten diese wesentlichen Aspekte wie Dringlichkeit und Erfolgsaussicht von intensivmedizinischen Therapien sowie Überlebenschancen angemessen zu überprüfen, scheint es mir ethisch legitimiert zu sein, anzunehmen, dass sich Komorbiditäten, "Frailty" oder ein höheres Alter ungünstig auf den therapeutischen Erfolg auswirken. Alles andere würde ich für einen "utilitaristischen Dammbruch" in einem an der Würde und dem Wohl jedes einzelnen Patienten verpflichteten Gesundheitswesen halten. Wenn es außergewöhnliche Umstände nicht mehr erlauben, dem einzelnen Patienten die bestmögliche und erfolgversprechendste Therapie zukommen zu lassen, weil sowohl die therapeutischen Bedürfnisse der anderen Patienten wie auch das laufende Funktionieren des Gesundheitswesens insgesamt mit berücksichtigt beziehungsweise gewährleistet werden müssen, soll grundsätzlich weiterhin nach dem Gerechtigkeitsprinzip gehandelt werden. Das bedeutet, dass in einer solchen Situation die Entscheidung, ob ein Patient intensivmedizinisch behandelt wird oder nicht, nicht ausschließlich davon abhängt, was medizinisch indiziert ist, sondern auch von der situativ bedingten Kapazitäten des Gesundheitssystems sowie von den Ansprüchen anderer Patienten.

Ein moralisches Dilemma im Falle von Triage kann die Frage darstellen, ob die intensivmedizinische Behandlung eines Patienten mit infauster Prognose abgebrochen werden darf, um einen anderen Patienten mit einer günstigeren Prognose zu behandeln. Unter den Bedingungen einer Triage erachte ich – wiederum im Sinne des Gerechtigkeitsprinzips – die Weiterführung einer intensivmedizinischen Behandlung eines Patienten mit infauster, also ungünstiger Prognose als besonders begründungspflichtig. Die Verhältnismäßigkeit der Fortführung einer intensivmedizinischen Behandlung ergibt sich in einem solchen Fall nicht nur auf der Basis einer aufmerksamen Evaluierung des therapeutischen Verlaufs und der medizinischen Indikation, sondern muss auch zu den medizinischen Bedürfnissen anderer Patienten mit einer günstigeren Prognose in Bezug gesetzt werden. Konkret bedeutet dies, dass in einer Triage-Situation Entscheidungen nicht nur davon abhängen, was medizinisch besonders dringlich ist, sondern auch davon, bei wem sie therapeutisch nützlicher beziehungsweise erfolgsversprechender sind. Wichtig ist jedoch, dass Patienten, bei denen unter diesen besonderen Umständen eine intensivmedizinische Behandlung nicht fortgeführt oder nicht begonnen wird, möglichst gut palliativ und seelsorgerisch betreut werden.

Dieser Text ist eine überarbeitete Version eines Artikels, der bereits auf feinschwarz.de erschienen ist.